쉽게 풀어 쓴 심장학 요약 - Chap.3 Electrocardiogram

3. Electrocardiogram

-Single cell model에서 EKG를 측정시 탈분극은 upward, 재분극은 downward로 표시된다.
-하지만 심장에서는, 탈분극이 가장 마지막으로 일어난 epicardium에서 재분극이 먼저 시작되기 때문에, EKG에서는 탈분극과 재분극의 파형이 같은 쪽을 향하게 된다. 

∙J point: QRS가 끝나고 ST segment가 시작되는 점. ST elevation이 있을 경우 잘 명확하지 않다.
∙ST segment: 정상적으로 limb lead에서 base로부터 1mm, 우측 precordial lead에서는 3mm까지 변화가 가능하다.
∙T wave: QRS와 방향이 같으며 slow upstroke-fast downstroke 형태의 비대칭적 형태가 정상이다.
∙Baseline: 한 complex의 TP segment에서 다음 complex의 TP segment까지 연결한 선. Not PR! 

■EKG 해석의 순서
 : Rhythm -> Rate -> Intervals(PR, QRS, QT) -> mean QRS axis -> P -> QRS -> ST, T wave 순서. 

1)Rhythm
-P 뒤에 QRS가 하나씩 나오고, P wave axis 정상( I,II,III에서 +, aVR에서 -), PR interval이 정상일 때
  ->Sinus Rhythm이라고 할 수 있다. 

2)Rate 

3)Interval-
limb lead에서 측정하며, 각 interval이 가장 길게 보이는 lead에서 축정한다. 

4)Mean QRS axis
-구하는 법 – 책 방법보다 Lead I, aVF두개의 벡터의 합으로 보고 비교하는게 더 간편할 듯. 

5)P파의 이상
-정상: lead II에서 +, V1에서 biphasic으로 나타남
-RA abnormality: P in lead II>2.5mm, P pulmonale
-LA abnormality: lead II에서 broad, notch P,  V1에서 biphasic 저명해짐(downward의 너비, 깊이가 1mm 이상) 

5)QRS파의 이상
(1)Ventricular Hypertrophy
-RVH: V1에서 R>S, 대부분에서 right axis deviation.
        Strain pattern – ST depression, T inversion이 우측에서 중앙에 있는 precordial에서 나타남 

-LVH: S in V1 + R in V5 or V6 > 35mm, R in V5 or V6 > 25mm  
        Lt. axis deviation은 일부에서만 나타난다.
       심혈관계 사망의 주된 위험인자이다. 

(2)Bundle Branch Block
-Ischemia 등을 통해 전도의 단락이 일어나면, 단락된 부위에서는 conduction system을 통한 전도가 아니라 myocyte to myocyte 전도가 일어나면서 QRS duration이 길어지게 된다.
-QRS duration이 0.10~0.12sec일경우 incomplete BBB, 0.12sec보다 길어지면 Complete BBB.4

(3)Hemiblock
-LAF는 좌심실의 Ant, lateral wall을 담당하고 LPF는 inf. Post. Wall의 탈분극을 담당한다.
-이 Fascicle들 중 하나가 단락되면 좌심실의 탈분극이 동시에 일어나지 않기 때문에, 좌심실의 탈분극 때 생성되는 vector가 영향을 받게 된다.
-Left Anterior Fascicular Block, Left Posterior fascicular block: 대충 이해는 되는데 어렵다.,..  

6)ST분절, T파
-ST분절: elevation이 중요, 또한 모양도 진단에 도움을 줄 수 있다 ex) Concave up, tombstone 등.
-T파: 기억하기 쉽게 T파의 높이가 R파 높이의 2/3을 넘을 경우 비정상으로 생각할 수 있다.
-허혈, 전해질, digitalis 

 

■Ischemia, Injury, Infarction

-ischemia와 injury는 가역적인 변화이지만, EKG에서 나타나는 양상은 차이가 있다. 그 차이를 일으키는 기전에 대해서는 여러 이론이 있으며, 하나의 이론만으로는 설명이 불가능하다. 

1)Ischemia
-산소부족으로 QRS complex의 axis에 대한 T wave axis의 관계가 변화한 상태.
-Subendocardial ischemia: subendocardium에 ischemia가 발생시에 이들은 탈분극 후 prolonged activation을 유지하지 못하고 재분극 되어버린다. 원래는 epicardium쪽에서 endo 탈분극이 진행되는데, 이때는 endocardium쪽에서 먼저 재분극 되고 epicardium쪽으로 재분국이 일어나기 때문에, T wave가 inversion되어 QRS axis와는 반대방향이 된다.
-Transmural ischemia: 결국 epicardium까지 ischemia가 발생하면서 T wave axis를 병변이 있는 방향으로 이동시킨다 (?). 따라서 T wave amplitude가 증가된다. 

2)Injury
-산소부족으로 St segment가 baseline으로부터 편위된 상태
-Subendocardial: ST depression
-Epicardial: ST elevation 

***ST 상승, 하강의 기전이 명확하지 않아서 찾아본 결과 -> 출처: http://www.cvphysiology.com/CAD/CAD012  ST elevation의 기전:    ST segment elevation occurs because when the ventricle is at rest and therefore repolarized, the depolarized ischemic region generates electrical currents that are traveling away from the recording electrode; therefore, the baseline voltage prior to the QRS complex is depressed (red line before R wave). When the ventricle becomes depolarized, all the muscle is depolarized during the ST segment so that zero voltage is recorded by the electrode (red line after R wave). When the ventricle is completely repolarized after the T wave, the baseline is once again negative as in the resting state. Therefore, the net effect of the depressed baseline voltage is that the ST segment appears to be elevated relative to the baseline.     ST depression의 기전  ST segment depression occurs because when the ventricle is at rest and therefore repolarized, the depolarized ischemic subendocardium generates electrical currents that are recorded by an overlying electrode. If the depolarizing currents are traveling toward a positive recording electrode, the baseline voltage prior to the QRS complex (which is normally isoelectric - i.e., zero mV) will be elevated (red line above zero prior to R wave in resting figure). In contrast, when the ventricle becomes depolarized, all the muscle is depolarized so that zero voltage is recorded by the electrode as usual. After repolarization, the voltage following the T wave (red line after the T wave) remains positive as in the resting state. Therefore, the net effect of the elevated baseline voltage is that the ST segment appears to be depressed relative to the baseline.    *EKG로 ischemia, injury를 구분하는 것은 불가능하며, subendocardium vs transmural도 EKG로 예측 불가능함이 드러났다. 이론적인 내용이라고 볼 수 있다.

 

3)Infartion: 
-심근세포들이 죽은 상태 

(1)Q wave infarct
-경색부위는 활동전위를 만들어내지 못하기 때문에 전기적 중성상태이며, window역할을 하게 된다.
-경색이 일어난 부위에 위치한 전극은 이 window를 통해서 반대편 심벽에서 일어나는 전기적 활동을 그대로 감지하게 됨. 반대편 심벽에서는 전극에서 멀어지는 방향으로 탈분극이 일어나기 때문에 downward deflection(Q wave)로 기록된다.
-인접한 2개 이상의 lead에서 관찰되야 하며, 항상 MI를 의미하는 것은 아니다 -> 예) 하나의 lead에서만 관찰됨 / 정상적으로 aVR에서 Q wave 관찰됨(심장의 활동진행방향과 반대이므로)/ LBBB에서 inf. Lead에 

(2)Non Q wave infarct
-ST dep., T wave inversion만 나타난다. 꼭 non transmural이 아니라 작은 transmural도 non Q wave infarct으로 나타날 수 있다. 

⦁급성심근경색에서의 EKG 변화 (가로친부분은 기전이 대충 이런 순서라는 것. 항상 그런게 아님!)
-Peak T wave(ischemia) -> ST elevation.(injury) -> Q wave 나타남 (infarct) 
-> ST elevation지속, T inversion -> ST 정상화, Q wave 지속